Hemorragia posparto: la complicación más peligrosa del parto

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El parto debe ser un momento feliz para una mujer, pero a veces hay algunos complicaciones y que las cosas no salen como se esperaba. La complicación más peligrosa del parto, así como la más temida, es la hemorragia posparto (PPE). Hablamos de ello con el Dr. Gianpaolo Maso, Jefe del Departamento de Riesgo de Embarazo Simple del Instituto Materno Infantil "Burlo Garofalo" de Trieste.

En este articulo

• hemorragia posparto, un riesgo para la mujer
• el diagnóstico de hemorragia posparto
• Hemorragia posparto secundaria: cómo reconocerla
• las causas de la hemorragia posparto
• factores de riesgo
• hemorragia posparto y deficiencia de hierro
• como prevenir el sangrado
• manejo del sangrado
• histerectomía: menos casos que en el pasado
• recuperación post-hemorragia

Hemorragia posparto, un riesgo para las mujeres

Después de dar a luz, e incluso después del alta hospitalaria, es absolutamente normal que una mujer vaya a encontrarse con uno pérdida de sangre, esto se debe a que el útero se "limpia solo" de tejidos, residuos placentarios y líquido fetal. Sin embargo, cuando las pérdidas de sangre se hacen abundantes, indicativamente superiores a los 500 ml, nos encontramos ante una hemorragia posparto que en los casos graves conlleva un alto riesgo de morbimortalidad materna. Afortunadamente, en Del Paese, la muerte materna por hemorragia posparto es un evento muy raro, pero la situación en el mundo no es la más halagüeña. Vamos a tratar de entender mejor lo que es.

La hemorragia posparto ocurre cuando una mujer presenta una sangrado profuso después del parto, esto puede suceder inmediatamente después del nacimiento del bebé o unas semanas más tarde. “La hemorragia posparto puede ser de dos tipos: se define primario o temprano si ocurre dentro de las 24 horas de la entregaque secundario si pasa de 24 horas a 12 semanas después del parto”, explica el Dr. Maso.

En la mayoría de los casos, la hemorragia posparto aparece a las pocas horas del nacimiento del bebé y se considera una verdadera emergencia obstétrica. como la Dra. Maso, de hecho, "desde el punto de vista clínico-gerencial, la hemorragia posparto primaria tiene un impacto significativamente mayor en términos de posibles eventos adversos/complicaciones para la madre".

Diagnóstico de hemorragia posparto

En el campo médico, la hemorragia posparto primaria se define como una pérdida de sangre (que ocurre dentro de las 24 horas) de más de 500 ml si el parto es vaginal y más alto que 1000 ml si el parto es por cesárea. Sin embargo, esta definición según el Dr. Maso puede ser "engañoso".

"Aunque el sangrado se define clásicamente sobre la base de la pérdida de sangre estimada poco después del parto, el estimación visual y también el cuantitativo de las pérdidas puede no ser preciso, también porque el sangrado puede ser oculto o "interno" y por lo tanto no visible externamente, dando las manifestaciones clásicas de shock hemorrágico ".

Hemos visto que tradicionalmente la definición de hemorragia posparto se basa en la estimación de la pérdida de sangre, y en función de la cantidad de sangre perdida hay tres niveles de gravedad:

1. Emorrags después del nacimiento minore: la pérdida está entre 500 y 1000 mililitros;
2. Emorrags después del nacimiento mayor: la pérdida está entre 1000 y 1500 mililitros;
3. Emorrags después del nacimiento Massiva: además de una pérdida de sangre superior a 1500 mililitros, hay signos de shock clínico y es necesario intervenir con transfusiones.

La definición clásica, sin embargo, no tiene en cuenta la caracteristicas de la mujer y cambios fisiológicos que se producen durante el embarazo en términos de aumento del volumen plasmático, que corresponde a aproximadamente el 7% del peso corporal. “Es intuitivo que, por ejemplo, una pérdida de sangre de 800 ml después del parto puede no tener ninguna repercusión en el estado de salud de una mujer que mide 175 cm y pesa 70 kg, la situación es diferente si una madre más pequeña los está perdiendo. ".

“Sobre la base de estas consideraciones -continúa el Dr. Maso- las guías nacionales e internacionales consideran no solo la magnitud de la pérdida de sangre, sino también y sobre todo la rapidez y gravedad con la que evoluciona el sangrado y los signos clínicos que presenta la madre”. LOS parámetros a monitorear en mujeres con hemorragia posparto son:

• frecuencia cardíaca;
• frecuencia respiratoria;
• presión arterial;
• saturación de oxígeno;
• diuresis.

"Tener en cuenta estos factores, además de la pérdida de sangre, es importante para reconocer el problema temprano e implementar una ruta de manejo adecuada, dirigida a reducir el riesgo de complicaciones".

Hemorragia posparto secundaria: cómo reconocerla

Si la mujer está perdiendo mucha sangre, un caída de la presión arterial que puede conducir a la choque si no se trata. El sangrado abundante que no se detiene se acompaña de algunos síntomas:

• descenso de la presión arterial con visión borrosa, escalofríos y debilidad, mareos, frecuencia cardíaca acelerada;
• náuseas o vomito;
• palidez;
• hinchazón y dolor en el área de la vagina y el perineo.

En este caso, es necesario comunicarse con el médico o la ambulancia de inmediato para no comprometer la salud de la mujer.

¿Cuáles son las causas de la hemorragia posparto?

"Las causas clásicas de la hemorragia posparto se remontan a"4 Tque en orden de frecuencia son:

• Tono, cuando el sangrado se debe a atonía uterina, es decir, a la pérdida del tono muscular del útero;
• Trauma, cuando la EPP se debe a laceraciones del tracto genital durante el parto vaginal (también por episiotomía) o cesárea, o es causada por la ruptura/inversión del útero (eventos raros);
• tela, si el sangrado se debe a la retención de material placentario (parte de la placenta permanece dentro del útero);
• Trombina, el sangrado es causado por anomalías de la coagulación congénitas o adquiridas.

Entonces hay otros factores que contribuyen a aumentar el riesgo de hemorragia posparto, algunas relacionadas con el tipo de trabajo de parto/parto (p. ej., parto operatorio o fase expulsiva prolongada) y otras asociadas a anomalías placentarias, como la placenta acreta”.

Por último, también hay algunos factores de riesgo que deben ser examinados y evaluados durante la atención prenatal, como se indica en las Directrices sobre hemorragia posparto del Ministerio de Salud y el Istituto Superiore di Sanità, para elegir un centro de parto de nivel adecuado.

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Factores de riesgo de hemorragia posparto

Se distinguen los principales factores de riesgo de hemorragia posparto según el momento en que se presentan 

• factores de riesgo identificables durante el embarazo: EPP previa, embarazo múltiple, preeclampsia, sospecha de peso al nacer mayor de 4 kg, placenta previa, sospecha de placentación anormal invasiva;

• factores de riesgo identificables durante el trabajo de parto y el parto: trabajo de parto prolongado, uso excesivo de oxitocina, falta de progreso en la fase expulsiva del trabajo de parto, parto operatorio, prolongación de la tercera etapa del trabajo de parto, placenta retenida, placentación anormal invasiva, episiotomía y laceraciones perineales.

Otros factores de riesgo son la anemia, el tabaquismo, los partos a término, la obesidad, la edad materna avanzada (más de 40 años), la paridad, el embarazo por técnicas de reproducción asistida, la ingesta de medicamentos antidepresivos durante el embarazo y la embolia de líquido amniótico (afortunadamente rara). ).

Como hemos visto, las causas y los factores de riesgo son muchos, y en concreto entre estos últimos también se encuentra la anemia. Veamos que dice la Dra. Masó.

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Hemorragia posparto y deficiencia de hierro: ¿cuál es la relación?

La necesidad de hierro durante el embarazo aumenta y es necesario que las futuras madres tengan cuidado de obtener suficiente hierro a través de la nutrición para evitar la anemia y algunas posibles complicaciones para la madre y el bebé.

Dr. Maso explica que es importante corregir cualquier anemia antes del parto por varias razones. “En primera instancia porque ante la presencia de anemia, incluso una hemorragia posparto moderada podría haber repercusiones multiorgánicas por oxigenación/perfusión inadecuada. En segundo lugar porque los cuadros de anemia severa pueden ser la causa de atonía uterina causada por una oxigenación inadecuada del músculo uterino".

Ahora que hemos aclarado todas las posibles causas de la hemorragia posparto, surge la pregunta: ¿es posible prevenir este desagradable suceso?

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Cómo prevenir el sangrado posparto

“Desde un punto de vista general se ha demostrado que el uso de medicamentos que afectan el tono uterino, cuya administración intramuscular se realiza inmediatamente después de la expulsión del hombro del niño, reduce significativamente el riesgo de hemorragia posparto, explica el Dr. Maso, que luego añade "todas las madres, independientemente del nivel de riesgo de EPP, deben ser informadas sobre esta posibilidad".

Además, todas las mujeres, independientemente de los factores de riesgo de hemorragia posparto, deben ser supervisar cuidadosamente durante al menos dos horas, control de signos vitales, tono de fondo de ojo y pérdida de sangre. Si los médicos observan la aparición de hemorragia posparto, se deben tomar todas las medidas adecuadas para salvaguardar la salud de la mujer.

El manejo de la hemorragia posparto

"La hemorragia posparto es un 'emergencia obstétrica lo que puede tener consecuencias muy severas para la madre, por lo que requiere una secuencia de acciones encaminadas a restablecer las condiciones hemodinámicas de la mujer y tratar e identificar la causas de sangrado".

El manejo de la hemorragia, de acuerdo a lo informado en las Guías sobre hemorragia posparto, requiere de un enfoque multidisciplinario que se basa, como dice el Dr. Maso, "sobre cuatro pilares que deben ser considerados simultáneamente, a saber, la comunicación, la reanimación, el seguimiento y las medidas para detener el sangrado".

Las recomendaciones de las Directrices establecen que:

• la madre está acostada y abrigada y se le revisan los signos vitales cada 15 minutos;
• la intensidad y el volumen del sangrado se evalúan rápidamente;
• se activa una respuesta multidisciplinar contactando con todos los especialistas necesarios.

Una vez que se comprende la causa de la hemorragia posparto, la tratamiento puede incluir:

• inyección de líquidos, medicamentos o una transfusión de sangre;
• intervenciones quirúrgicas (por ejemplo, reparación de laceraciones del tracto vaginal);
• apretar o masajear el útero con las manos para que se contraiga y así reducir el sangrado.

Histerectomía: cada vez menos casos que en el pasado

A veces, cuando la hemorragia posparto pone en peligro la vida de la mujer, la intervención se realiza conescisión del útero. Sin embargo, en comparación con el pasado, hoy existen nuevas técnicas "conservadoras" para evitar este trauma para las mujeres. "Gracias a las terapias médicas adyuvantes, al uso de sondas hidrostáticas que comprimen la cavidad uterina desde el interior y al uso de procedimientos quirúrgicos conservadores o radiología intervencionista, hoy recurrimos a muy raramente a la histerectomía que se contempla sólo cuando existe grave peligro para la vida de la madre”.

Pero, ¿qué sucede una vez que se detiene el sangrado?

La recuperación de la mujer con hemorragia posparto

Si el estado de la mujer es grave, será necesario trasladarla a la unidad de terapia intensiva o subintensiva. Si, por el contrario, las condiciones no son críticas, se puede mantener a la paciente en observación en la sala de partos hasta que estabilización de sus condiciones y luego trasladado a la sala. Durante las primeras 24 horas se recomienda controlar con mucha frecuencia los signos vitales, el tono uterino y la pérdida de sangre. A partir de las 24 horas del nacimiento se realizará un seguimiento en función de las condiciones clínicas.

Dado que la experiencia de la hemorragia posparto puede ser muy traumático para la mujer,

las Directrices recomiendan ofrecer a la mujer y familiares una explicación de lo ocurrido con un miembro del equipo que, preferentemente, haya asistido al evento.

“Las consecuencias y los tiempos de recuperación relacionados con la EPP están muy relacionados con la gravedad del sangrado, las intervenciones realizadas y la presencia o ausencia de daño multiorgánico. Por último, pero no menos importante, pero a veces subestimado, está la experiencia de la emergencia y los estado emocional-psicológico que se desprende del EPP. La depresión y el PTSD son consecuencias a largo plazo reportadas en madres e incluso en padres. En ese sentido, los operadores deberíamos estar más sensibilizados para lograr que la pareja sea acompañada en un camino que no termine solo con el manejo clínico del sangrado”, concluye el Dr. Maso.       

FUENTES UTILIZADAS

Consejos del dr. Gianpaolo Maso del Instituto Materno Infantil "Burlo Garofalo" de Trieste.

Hemorragia posparto: cómo prevenirla, cómo tratarla, Lineamientos del Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud.

Hemorragia posparto, por el Ministerio de Salud, el Instituto Superior de Salud y el Sistema de Vigilancia Obstétrica Paesen.

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