Un sangrado inusual entre una menstruación y la siguiente: si este evento se presenta y continúa en el tiempo luego de uno o más partos ocurridos con cesárea, la causa podría ser un istmocele, una alteración del endometrio, el revestimiento interno del útero, justo después de la cesárea.
Además de la incomodidad de las fugas y cualquier dolor, esta condición podría provocar infertilidad y complicaciones en caso de futuros embarazos. Afortunadamente, sin embargo, se puede solucionar ya sea por medios farmacológicos, con la píldora, o con una histeroscopia, una pequeña cirugía que se realiza directamente desde el interior de la cavidad uterina. Lo hablamos con el ginecólogo Massimo Origoni, profesor de la Universidad Vita Salute del Hospital San Raffaele de nuestra ciudad.
Istmocele, ¿de qué se trata?
Histmocele es una condición que típicamente ocurre después de una cesárea o varias cesáreas repetidas. En algunos casos, esto conduce a la pérdida del tejido de revestimiento del interior del útero, el endometrio, justo donde se realizó la incisión quirúrgica. A su vez, la pérdida de tejido endometrial da lugar a la formación de una especie de saco en el que la sangre menstrual tiende a estancarse.
Por el momento, no se puede excluir que otras intervenciones, como raspados o intervenciones para la extracción de fibromas, también puedan conducir a la formación de un istmocele. Sin embargo, estas posibles correlaciones deben investigarse mejor.
¿Qué tan común es el istmocele?
Se estima que ocurre en el 25-30% de las mujeres, aproximadamente una de cada cuatro, que se han sometido a una o más cesáreas. Sin embargo, hay que decir que muchas veces el istmocele es completamente asintomático y por lo tanto la mujer ni siquiera se da cuenta del problema, o el padecimiento surge ocasionalmente, durante una ecografía realizada por otros motivos.
¿Cuáles son los síntomas del istmocele?
En muchos casos, el istmocele no conduce a manifestaciones y síntomas particulares.
En los casos sintomáticos, las principales manifestaciones son irregularidades en el ciclo menstrual y, en particular, sangrado anormal que continúa incluso después de la menstruación. Se trata de flujos más o menos intensos -manchado intermenstrual- que pueden durar unos días o hasta la siguiente menstruación. Las pérdidas se deben a que la sangre menstrual se acumula en una especie de saco que se forma debido a la pérdida de tejido endometrial y se libera gradualmente.
Algunas mujeres también experimentan un dolor menstrual más intenso, o dolor pélvico crónico: similar al de una menstruación, pero que dura indefinidamente. No es seguro que estos síntomas se manifiesten desde la primera menstruación tras la cesárea: también pueden aparecer tras un tiempo muy variable.
¿Cómo se hizo el diagnóstico?
Una simple ecografía transvaginal es suficiente para el diagnóstico, a veces con la ayuda de un líquido que estira la cavidad uterina. Como siempre en estos casos, cuanto mayor sea la experiencia del operador y del centro donde se realice la ecografía, mejor.
¿Podría haber consecuencias para la fertilidad o los embarazos posteriores?
Todavía no existen datos definitivos sobre la relación entre istmocele e infertilidad, pero en realidad es posible que la presencia de esta alteración del endometrio tenga consecuencias negativas sobre la posibilidad de volver a quedar embarazada. Ciertamente, si una mujer que ya ha dado a luz con una o más cesáreas no puede tener un nuevo embarazo, también vale la pena investigar este aspecto.
Por otro lado, sabemos con más certeza que la presencia de istmocele aumenta el riesgo de complicaciones durante los embarazos posteriores. Estas complicaciones dependen de que la placenta tiende a anidar exactamente donde falta el tejido endometrial, lo que puede dificultar su correcto desarrollo. Todo esto aumenta el riesgo de aborto espontáneo -porque la placenta no puede soportar bien el crecimiento del embrión- o de desprendimiento de la propia placenta.
Estos riesgos son mayores en los casos en que el istmocele es sintomático. Si no hay síntomas, significa que es probable que la alteración del endometrio sea mínima y probablemente no tenga consecuencias.
Como se hace
En los casos asintomáticos, normalmente no se hace nada. En los sintomáticos, el primer paso suele ser una terapia farmacológica, con la píldora de estrógeno-progestágeno. Al regular el flujo menstrual, esta combinación de hormonas ayuda a restaurar el endometrio a sus condiciones normales, resolviendo el problema.
Si después de seis meses de tratamiento no se observan resultados, se indica una corrección quirúrgica, que se realiza mediante histeroscopia. Es una técnica endoscópica mínimamente invasiva, que permite intervenir directamente en la cavidad del útero mediante la inserción de un pequeño instrumento a través de la vagina. La histeroscopia le permite eliminar los "bordes" del saco en el que se estanca la sangre menstrual, alineándolos con el tejido circundante.
La cirugía se realiza bajo sedación, una forma de anestesia muy suave, es de corta duración (usualmente solo se permanece en el hospital un día, de la mañana a la noche) y generalmente se tolera bien.
¿La cirugía implica riesgos especiales?
Como cualquier cirugía, no está completamente libre de riesgos. Los principales, el sangrado o la perforación del útero, aún pueden controlarse bien durante la cirugía misma. Obviamente, el consejo es ponerse en contacto con centros y operadores experimentados.
La corrección histeroscópica del istmocele le permite buscar un nuevo embarazo con confianza. Y, si esto ocurre, no excluye la posibilidad de un parto vaginal. Evidentemente si la mujer muestra el deseo de intentar dar a luz de forma natural tras una cesárea previa.
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